위임장 / 동의서 안내
이용절차 및 방법
진료예약이 없어도 해당서류를 가지고 접수데스크에 방문신청하시면 발급이 됩니다.
당일 진료예약이 있으신 경우에는 의사 상담을 거쳐 사본 신청서를 발급받습니다.
환자의 동의를 받는 경우
신청자 | 구비서류 |
환자의 배우자, 직계 존속·비속 또는 배우자의 직계 존속 |
※ 형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않습니다. 이점 유의하시기 바랍니다. |
환자가 지정하는 대리인 |
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환자의 동의를 받을 수 없는 경우
- 환자의 동의를 받을 수 없는 경우에는 환자의 직계 가족만이 병원에 방문하여 신청 가능합니다.
- 형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않습니다. 이점 유의하시기 바랍니다.
신청자 | 구비서류 |
환자가 사망한 경우 |
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환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환·부상으로 자필서명 할 수 없는 경우 |
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환자가 행방불명인 경우 |
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환자가 의사무능력자인 경우 |
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예외상황 형제ㆍ자매 | 상기 규정 이외의 상황으로 환자의 형제ㆍ자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속ㆍ비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 확인서와 병원 직원이 상황을 인식할 수 있는 자료를 함께 제출하여야 한다. (확인서 양식의 유의사항을 꼭 확인하세요.) (2017.3.7 개정) |
환자 본인일 경우
신청자 | 구비서류 |
환자본인 | 본인 확인을 위한 국가에서 발급한 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등) |
- 삼성탑내과 의무기록, 영상자료 관련 문의 032.326.3375
관련근거 의료법 제21조
※ 상기양식(위임장, 동의서)은 환자대리인이 환자를 대신하여 병원 진료이용, 제증명서류 및 약처방 발급 등을 위해 제출하는 서식입니다. (2015. 5. 28. 개정 서식)