위임장 / 동의서 안내

이용절차 및 방법


진료예약이 없어도 해당서류를 가지고 접수데스크에 방문신청하시면 발급이 됩니다.

  당일 진료예약이 있으신 경우에는 의사 상담을 거쳐 사본 신청서를 발급받습니다.

환자의 동의를 받는 경우


신청자
구비서류
환자의 배우자, 직계 존속·비속
또는 배우자의 직계 존속
  • - 신청자의 신분증 또는 신분증사본(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
  • - 가족관계증명서, 주민등록표등본 등 직계가족임을 확인 할 수 있는 서류
  • - 보건복지가족부에서 배포한 별지 9-2의 환자가 자필로 서명한 동의서 (단 만 14세 미만의 미성년자인 경우 제외)
  • - 환자본인의 신분증 사본 (단, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증 발급이 안 된 경우 제외)

※ 형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않습니다. 이점 유의하시기 바랍니다.

환자가 지정하는 대리인
  • - 신청자의 신분증 또는 신분증사본(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
  • - 보건복지가족부에서 배포한 별지 9-2, 9-3의 환자가 자필로 서명한 동의서와 위임장
    (단 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 환자의 부모가 작성하며, 가족관계증명서나 주민등록표등본을 첨부)
  • - 환자본인의 신분증 사본
    (단 환자가 만 17세미만으로 주민등록증 발급 안 된 경우 제외, 환자가 만 14세미만으로 동의서, 위임장을 부모가 작성했을경우 부모의 신분증 사본 첨부)

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

- 환자의 동의를 받을 수 없는 경우에는 환자의 직계 가족만이 병원에 방문하여 신청 가능합니다.

- 형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않습니다. 이점 유의하시기 바랍니다.


신청자
구비서류
환자가 사망한 경우
  • - 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본(친족의신분증)
  • - 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • - 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
  • - 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
  • - 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본
환자가 의식불명
또는 의식불명은 아니지만
중증의 질환·부상으로
자필서명 할 수 없는 경우
  • - 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본(친족의신분증)
  • - 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • - 환자가 의식불명 또는 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
  • - 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
  • - 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본
환자가 행방불명인 경우
  • - 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본(친족의신분증)
  • - 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • - 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
  • - 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
  • - 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본
환자가 의사무능력자인 경우
  • - 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본(친족의신분증)
  • - 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • - 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
  • - 환자 친족과 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장 (임의 대리인 신청 시)
  • - 대리인(위임 받은자)의 신분증 사본
예외상황 형제ㆍ자매상기 규정 이외의 상황으로 환자의 형제ㆍ자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속ㆍ비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 확인서와 병원 직원이 상황을 인식할 수 있는 자료를 함께 제출하여야 한다. (확인서 양식의 유의사항을 꼭 확인하세요.) (2017.3.7 개정)

환자 본인일 경우


신청자구비서류
환자본인본인 확인을 위한 국가에서 발급한 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등)

-  삼성탑내과 의무기록, 영상자료 관련 문의      032.326.3375 

관련근거 의료법 제21조



※ 상기양식(위임장, 동의서)은 환자대리인이 환자를 대신하여 병원 진료이용, 제증명서류 및 약처방 발급 등을 위해 제출하는 서식입니다. (2015. 5. 28. 개정 서식)

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삼성탑내과 진료안내

평    일 : 07:30 ~ 20:00

토요일 : 07:30 ~ 15:00

일요검진 : 매월 셋째주 일요일 [사전예약필수]


 진료 및 검사에 차질 없으시길 바랍니다.

진료문의 : 032.326.3375

                   오전에는 검사가 많아 전화연결이 어려울 수 있습니다. 

                        검진 예약 상담은 오후 시간대를 이용해주세요. 

오시는길

경기도 부천시 길주로 183 영라이프 빌딩 7층

(7호선 부천시청역 4번출구, 현대백화점 맞은편)

* 이마트(부천점) 주차 지원

* 건물 내 주차타워 사용 가능 (SUV 및 중,대형차 불가)